Braden-Skala

Die Braden-Skala ist eine Werteskala zur Beurteilung einer Dekubitusgefährdung. Beim Dekubitus, aus dem lateinischen, von decubare = liegen. handelt es sich um ein Druckgeschwür daß durch langes Liegen auf einer Körperstelle enstehen kann. Die Beurteilungskriterien sind Sensorisches Empfindungsvermögen, Aktivität, Mobilität, Feuchtigkeit, Ernährung, Reibung und Scherkräfte. Die Braden-Skala wurde 1987 von Barbara Braden und Nancy Berstrom entwickelt.

Die Braden-Skala:

  • besteht aus 6 Unterskalen
  • drei davon messen klinische Faktoren für die Exposition der Intensität und dauerhaften Druckeinwirkung
  • drei Skalen messen die Gewebetoleranz in Bezug auf Druck
  • die ersten fünf Unterskalen können von 1 – 4 bewertet werden und die 6. Unterskala hat eine Punktemöglichkeit von 1 – 3
  • nach der ersten Einschätzung sollte eine weitere etwa 24 bis 48 Stunden später vorgenommen werden
  • weitere Einschätzungsintervalle sollten individuell festgelegt werden. Maßgeblich dafür ist die Einschätzung der Pflegekraft.
zu vergebende Punkte

1

2

3

4

Sensorische Wahrnehmnung
Fähigkeit, lagebedingte wie künstliche Reize wahrzunehmen und adäquat zu reagieren
Vollständig ausgefallen
• Keine Reaktion auf Schmerzreize (auch kein Stöhnen, Zucken, Greifen) auf Grund verminderter (nervaler) Wahrnehmungsfähigkeit bis hin zur Bewusstlosigkeit oder Sedierung, oder
• Missempfinden / Schmerzen werden über den größten Körperanteil nicht wahrgenommen
Stark eingeschränkt
• Reaktion nur auf starke Schmerzreize, Missempfindungen können nur über Stöhnen oder Unruhe mitgeteilt werden oder
• sensorisches Empfinden stark herabgesetzt. Missempfindungen / Schmerzen werden über die Hälfte des Körpers nicht wahrgenommen.
Geringfügig eingeschränkt
• Reaktion auf Ansprechen; Missempfindungen bzw. das Bedürfnis nach Lagerungswechsel können nicht immer vermittelt werden oder
• sensorisches Empfinden teilweise herabgesetzt. Missempfindungen / Schmerzen werden in ein oder zwei Extremitäten nicht wahrgenommen.
Nicht eingeschränkt
• Reaktion auf Ansprechen, Missempfindungen / Schmerzen werden wahrgenommen und können benannt werden.
Feuchtigkeit
Ausmaß, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt ist
Ständig feucht
• Die Haut ist ständig feucht durch Schweiß, Urin usw.
• Nässe wird bei jedem Bewegen festgestellt.
Oft feucht
• Die Haut ist oft, aber nicht ständig feucht. Die Wäsche muss mindestens einmal pro Schicht gewechselt werden.
Manchmal feucht
• Die Haut ist hin und wieder feucht, die Wäsche muss zusätzlich einmal täglich gewechselt werden.
Selten feucht
• Die Haut ist normalerweise trocken. Wäschewechsel nur routinemäßig.
Aktivität
Grad der körperlichen Aktivität
Bettlägerig
• Das Bett kann nicht verlassen werden.
An den Stuhl / Rollstuhl gebunden
• Gehfähigkeit ist stark eingeschränkt oder nicht vorhanden.
• Kann sich selbst nicht aufrecht halten und / oder
• braucht Unterstützung beim Hinsetzen.
Gehen
• Geht mehrmals am Tag, aber nur kurze Strecken, teils mit, teils ohne Hilfe.
• Verbringt die meiste Zeit im Bett / Lehnstuhl / Rollstuhl.
Regelmäßiges Gehen
• Verlässt das Zimmer mindestens zweimal am Tag.
• Geht tagsüber im Zimmer etwa alle zwei Stunden auf und ab.
Mobilität
Fähigkeit, die Körperposition zu halten und zu verändern
Vollständige Immobilität
• Selbst die geringste Lageänderung des Körpers oder von Extremitäten wird nicht ohne Hilfe durchgeführt.
Stark eingeschränkt
• Eine Lageänderung des Körpers oder von Extremitäten wird hin und wieder selbständig durchgeführt, aber nicht regelmäßig.
Geringfügig eingeschränkt
• Geringfügige Lageänderungen des Körpers oder der Extremitäten werden regelmäßig und selbständig durchgeführt.
Nicht eingeschränkt
• Lageänderungen werden regelmäßig und ohne Hilfe durchgeführt.
Allgemeines Ernährungs- verhalten
Schlechte Ernährung
• Isst die Portionen nie auf.
• Isst selten mehr als 1/3 jeder Mahlzeit.
• Isst zwei eiweißhaltige Portionen (Fleisch oder Milchprodukte) oder weniger täglich.
• Trinkt zu wenig.
• Trinkt keine Nahrungsergänzungskost oder
• wird per Sonde oder seit mehr als fünf Tagen intravenös ernährt.
Wahrscheinlich unzureichende Ernährung
• Isst selten eine ganze Mahlzeit auf, in der Regel nur die Hälfte.
• Die Eiweißzufuhr erfolgt über nur drei Portionen (Milchprodukte, Fleisch) täglich.
• Hin und wieder wird Ergänzungskost zu sich genommen oder
• erhält weniger als die erforderliche Menge Flüssigkost bzw. Sondenernährung.
Ausreichende Ernährung
• Isst mehr als die Hälfte der meisten Mahlzeiten, mit insgesamt vier eiweißhaltigen Portionen (Milchprodukte / Fleisch) täglich.
• Lehnt hin und wieder eine Mahlzeit ab, nimmt aber Ergänzungsnahrung, wenn angeboten an oder
• wird über eine Sonde ernährt und erhält so die meisten erforderlichen Nährstoffe.
Gute Ernährung
• Isst alle Mahlzeiten, weist keine zurück.
• Nimmt normalerweise vier eiweißhaltige Portionen (Milchprodukte, Fleisch) zu sich, manchmal auch eine Zwischenmahlzeit.
• Braucht keine Nahrungs-ergänzungskost.
Reibungs- und Scherkräfte
Problem
• Mäßige bis erhebliche Unterstützung bei jedem Positionswechsel erforderlich. • (An-)Heben (z.B. auch Richtung Kopfende) ist nicht möglich, ohne über die Unterlage zu schleifen.
• Rutscht im Bett oder Stuhl regelmäßig nach unten und muss wieder in die Ausgangsposition gebracht werden.
• Spastik, Kontrakturen und Unruhe verursachen fast ständige Reibung
Potenzielles Problem
• Bewegt sich ein wenig und braucht selten Hilfe.
• Die Haut scheuert während der Bewegung weniger intensiv auf der Unterlage (kann sich selbst ein wenig anheben).
• Verbleibt relativ lange in der optimalen Position im Bett (Sessel / Rollstuhl / Lehnstuhl).
• Rutscht nur selten nach unten.
Kein feststellbares Problem
• Bewegt sich unabhängig und ohne Hilfe im Bett und Stuhl.
• Muskelkraft reicht aus, um sich ohne Reibung anzuheben.
• Behält optimale Position in Bett oder Stuhl aus eigener Kraft bei.
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16 - 15 Punkte (Niedriges Risiko)

  • Bei bedeutenden Risikofaktoren wie hohes Alter, Fieber, Unterernährung, Eiweißmangel, niedriger RR, instabiler Kreislauf sowie Adipositas und Kachexie ist der Patient in die nächsthöhere Risikogruppe einzustufen.
  • Regelmäßiger Lagerungswechsel
  • Maximale Mobilisierung
  • Fersenschutz
  • Nässeeinwirkung, Ernährung, Einwirkung von Reibung und Scherkräfte überprüfen und korrigieren
  • Druckreduktion durch glatte Auflagefläche

12 - 14 Punkte (Mittleres Risiko)

  • Bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren muss die Eingruppierung in die nächsthöhere Risikostufe erfolgen.
  • Regelmäßiger Lagerungswechsel nach Plan
  • 30° Lagerung, durch Schaumstoffpolster unterstützt
  • Druckreduktion durch glatte Liegefläche
  • Gegebenfalls Weichlagerung
  • Maximales Mobilisieren
  • Fersenschutz
  • Nässeeinwirkung, Ernährung, Einwirkung von Reibung und Scherkräfte überprüfen und korrigieren

11 - 9 Punkte  (Hohes Risiko)

  • Regelmäßiger Lagerungswechsel in kürzeren Abständen als bei mittlerem Risiko
  • Unterstützung durch geringe Bewegung (Mikrobewegung)
  • Druckreduktion durch ebene Auflagefläche und Weichlagerung
  • 30° Lagerung durch Verwendung von Schaumstoffpolstern
  • Maximales Mobilisieren
  • Fersenschutz
  • Nässeeinwirkung, Ernährung, Einwirkung von Reibung und Scherkräfte überprüfen und korrigieren

0 - 9 Punkte (Sehr hohes Risiko)

  • Alle voraufgeführten Maßnahmen und zusätzlich Wechseldruckmatraze falls der Patient
    • hartnäckige Schmerzen hat oder
    • Schmerzen durch den Lagerungswechsel hervorgerufen werden oder
    • bei hinzukommen weiterer Risikofaktoren


Methodisches Vorgehen


Je nach Anzahl der Punkte ist es notwendig, die Erfassung des Bradenwertes für den jeweiligen Patienten zu wiederholen. Bei Punktwerten zwischen 6 und 10 (Dekubitusrisiko sehr hoch) sollte man jeden Tag auf's Neue eine Einschätzung vornehmen. Bei Punktwerten zwischen 10 und 15 (Dekubitusrisiko hoch) sollte man jeden zweiten Tag eine Neuerhebung anstreben. Punktwerte zwischen 16 und 19 (Dekubitusrisiko erhöht) und über 20 (Dekubitusrisiko niedrig) benötigen eine Erhebung zweimal pro Woche bzw. wöchentlich. Natürlich sollte bei gravierenden Veränderungen immer sofort reagiert werden.