Lysetherapie Schlaganfall

Die Lysetherapie des akuten Schlaganfalles ist nach wie vor ein wenig genutztes Verfahren. Dabei wird die Lyse in den USA bereits breiter eingesetzt als in Europa. Die hauptsächlichen Bedenken gegenüber der Lysebehandlung ist die erheblich erhöhte Blutungsgefahr. Außerdem gilt eine strikte Zeitbegrenzung unter 3 Stunden. Zugelassen ist nur rTPA.

Trotz der unumstrittenen Wirksamkeit der Lysetherapie kommt sie in den meisten Kliniken nur bei 1-2 % und selbst in Schlaganfall-Zentren nur bei 4-7 % der Schlaganfallpatienten zum Einsatz. Der häufigste Grund hierfür ist verspätetes Eintreffen der Patienten in der Klinik.

Voraussetzung der Lysebehandlung ist

  • der Ausschluß einer Hirnblutung mittels CT und
  • eine klare Diagnose beruhend auf einer akuten großen Halbseitensymptomatik.

Indikation

In Deutschland ist die Lyse Therapie zugelassen. Sie sollte unter strenger Beachtung der Indikationen durchgeführt werden.

  • Die Therapie darf nur innerhalb von 3 Stunden nach Beginn der Symptome eines Schlaganfalls eingeleitet werden
  • Zuvor muß eine intracranielle Blutung durch geeignete bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) des Schädels ausgeschlossen werden.

Die Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls mit r-tPA sollte nur auf Intensivstationen oder auf entsprechend ausgestatteten "Stroke Units" erfolgen

  • Es muß die Möglichkeit zur Durchführung eines craniellen CTs 24h am Tag bestehen.
  • Der befundene Radiologe muß in der Auswertung von CCTs in der Frühphase des ischämischen Insults nachweislich qualifiziert sein.
  • Es muß eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem nahegelegenen neurochirurgischen Zentrum bestehen.

Kontraindikationen

  • Allergie gegen einen Bestandteil des Arzneimittels
  • Auftreten erster Symptome > als drei Stunden oder der Zeitpunkt kann nicht eindeutig angegeben werden.
  • Der Schlaganfall ist auf eine Blutung zurückzuführen.
  • Blutzucker < 50 mg/dl oder > 400 mg/dl.
  • Blutdruck > 185 mmHg systolisch oder > 110 mmHg diastolisch.
  • Innerhalb der letzten drei Monate hatte der Betroffene schon einmal einen Schlaganfall.
  • Innerhalb der letzten drei Wochen hatte der Betroffene schon einmal eine Hirnblutung oder einen Herzinfarkt.
  • Innerhalb der letzten drei Wochen wurde der Betroffene operiert.
  • Es besteht die vermehrte Gefahr von Blutungen, z. B. wenn der Patient Marcumar einnimmt.

Dosierung

  • rt-PA 0,9 mg/kg KG
  • 90 mg Maximaldosis nicht überschreiten
  • 10 % der Dosis als Bolus,
  • der Rest als Dauerinfusion über eine Stunde

Die zusätzliche Gabe von Heparin ist in Deutschland und in den USA in den ersten 24 h verboten.

 

Mobile Stroke Unit

 

Die Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums des Saarlandes (UKS) hat seit 17. November 2008 einen Schlaganfalls-Rettungswagen (Mobile Stroke Unit) im Einsatz. Diese weltweit einzigartige Mobile Stroke Unit beherbergt einen Computertomographen und Laborgeräte, die für die Diagnostik des Schlaganfalls unentbehrlich sind. Per Telemedizin können die Bilddaten in die Klinik gesandt werden, um ggf. weitere Expertise einholen zu können.

Das Besondere: Patienten verlieren keine Zeit für den Transport in die Klinik, da bereits vor Ort eine Diagnose gestellt und dann auch eine Behandlung eingeleitet werden kann.
Es gilt: Je schneller die Behandlung, desto geringer der Hirnschaden (»time is brain«!).
Am 22. Januar 2009 findet eine Auftaktveranstaltung mit einem Treffen aller Kooperationspartner und Förderer, sowie von Vertretern der Saarländischen Landesregierung, der Patienten, der Universität, des Universitätsklinikums und der Medien statt.

Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache von bleibender Behinderung im Erwachsenenalter in den westlichen Ländern. Laut Statistischem Bundesamt wurden in Deutschland im Jahr 2006 ca. 200.000 Betroffene gezählt. Die höchste Rate an Erkrankungen unter den Bundesländern findet sich im Saarland. Neben dem erheblichen individuellen Leid entstehen hierdurch enorme Kosten, insbesondere für die Langzeitpflege.

Es ist heute möglich, Blutgerinnsel in den Hirngefäßen durch eine sogenannte Lysetherapie aufzulösen. Das Hirngewebe kann dann wieder mit Blut versorgt werden. Die Infusion des Lysemedikaments stellt gegenwärtig die einzige zugelassene Therapie des akuten Schlaganfalls dar.

Allerdings kann die Lyse nur dann zur Anwendung kommen, wenn ein Blutgerinnsel der Hirnarterie den Schlaganfall (85 % der Fälle) verursacht. Nicht geeignet ist die Lyse bei einer Hirnblutung (15 % der Fälle).
Hier würde die Lysetherapie die Krankheit verschlimmern. Die Symptome beider Schlaganfall-Formen (Mangeldurchblutung und Hirnblutung) sind in der Regel die gleichen: Plötzlich einsetzende Lähmung, Gefühlsstörung oder Sprachstörung.

Die Unterscheidung der beiden Schlaganfallformen gelingt mit dem Computertomographen. Nach dem Ausschluss einer Hirnblutung durch Bildgebung und nach Durchführung verschiedener Labortests ist die rettende Lysetherapie vor Ort im Rettungswagen in gleicher Weise wie im Krankenhaus möglich.

Bei kaum einer Erkrankung ist die Zeit zwischen Symptombeginn und Therapie so wichtig für den Erfolg der Behandlung wie beim Schlaganfall. Die Heilungschancen sind bei frühzeitigem Therapiebeginn um ein vielfaches höher. Trotz der unumstrittenen Wirksamkeit der Lysetherapie kommt sie in den meisten Kliniken nur bei 1-2 % und selbst in Schlaganfall-Zentren nur bei 4-7 % der Schlaganfallpatienten zum Einsatz. Der häufigste Grund hierfür ist verspätetes Eintreffen der Patienten in der Klinik.

Pilotstudie am Universitätsklinikum des Saarlandes gestartet

In einer Pilotstudie an der Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums des Saarlandes soll nun der Nutzen einer »Mobilen Stroke Unit« mit Diagnostik und Therapie vor Ort im Vergleich zur bisherigen Akutbehandlung im Krankenhaus untersucht werden. Die ersten Patienten sind bereits eingeschlossen worden. Geleitet wird die Studie von Prof. Dr. Klaus Fassbender, Direktor der Klinik für Neurologie des UKS, und Oberärztin Dr. Silke Walter.

Kooperationspartner sind die Kliniken für Neuroradiologie und Anästhesiologie des Universitätsklinikums des Saarlandes, das Deutsche Rote Kreuz (DRK) Kreisverband Homburg/Saar, Rettungszweckverband Saar, Bexbach, die Fa. Meytec GmbH, Werneuchen u.a.
Das Projekt wird unterstützt durch die Stadt Homburg, die Else-Kröner-Fresenius-Stiftung, die Rettungsstiftung/Saar, den Rettungsdienst Logistik und Service GmbH, Bexbach, Karlsberg GmbH, Homburg/Saar, die Fa. Daimler AG, Niederlassung Saarbrücken, u.a.

 

Quelle : www.dzkfblog.de

Quelle : www.strokecenter.org

Quelle : Wikipedia

Quelle : Wikibooks

Die thrombolytische Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls wurde bisher wegen der hierbei gehäuft auftretenden Hirnblutungen kontrovers diskutiert. Nachdem in einer Pilotstudie bei Patienten der frühzeitige Einsatz von rt-PA zu günstigen Ergebnissen geführt hatte, wurde eine amerikanische Multicenterstudie zu dieser Fragestellung initiiert.
In dieser Studie wurden 624 Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall binnen drei Stunden randomisiert in doppelblinder Manier mit dem Thrombolytikum rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) in einer Dosis von 0,9 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht über 60 Minuten behandelt. Neben den üblichen Ausschlußkriterien für Thrombolysen wurden antikoagulierte Patienten oder Patienten mit Krampfanfall im Rahmen der Apoplexie von der Studie ausgeschlossen. Der Blutdruck wurde gemäß vorher festgelegten Kriterien eingestellt. Eine weitere Behandlung mit Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern war erst nach 24 Stunden möglich.
In der Frühphase konnte in der rt-PA-behandelten Gruppe keine signifikante Verbesserung des neurologischen Defizits gegenüber der Plazebo-Gruppe festgestellt werden, obwohl sich ein positiver Trend bezüglich neurologischer Verbesserung abzeichnete. Dagegen war nach drei Monaten die Wahrscheinlichkeit, keine oder nur eine minimale Störung aufzuweisen, um 30 Prozent größer.
Symptomatische intrakranielle Hämorrhagien traten in den ersten 36 Stunden bei 6,4 Prozent der lysierten Patienten, dagegen nur bei 0,6 Prozent der Kontroll-Gruppe auf. Trotzdem lag die Gesamtmortalität nach drei Monaten in der rt-PA-Gruppe mit 17 Prozent niedriger als mit 21 Prozent in der Plazebo-Gruppe.
Die Autoren folgern, daß trotz einer erhöhten Rate an hämorrhagischen Komplikationen die thrombolytische Behandlung des ischämischen Schlaganfalls mit rt-PA zu einer signifikanten Besserung der neurologischen Defizite nach drei Monaten führt. 

Quelle : ww.aerzteblatt.de

Akut-Therapie des Schlaganfalls

Bei der Akut-Therapie muss zunächst wieder zwischen den beiden Hauptursachen für einen Schlaganfall (Gefäßverschluss = 80 Prozent aller Schlaganfälle oder Blutung = 20 Prozent) unterschieden werden. Beide Formen machen sehr unterschiedliche Interventionen erforderlich und es ist daher unabdingbar gleich nach Erreichen der Klinik mittels modernster diagnostischer Verfahren (z. B. Computertomographie CT oder Kernspintomographie MRT) die Art des Schlaganfalls zweifelsfrei festzustellen.

...bei hämorrhagischem Schlaganfall

Die nachfolgend geschilderte Fibrinolyse kommt beim hämorrhagischen Schlaganfall nicht in Betracht. Oberstes Ziel ist es hier, die Blutung zu stoppen und den Druck zu nehmen, der sich durch das in das Schädelinnere strömende Blut aufgebaut hat.

...bei ischämischem Schlaganfall

Beim Verschluss einer hirnversorgenden Arterie durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) gibt es bis dato (Stand November 2006) nur eine einzige medikamentöse, aber äußerst wirkungsvolle Behandlungsmethode, um die Blockade zu beseitigen: Die Fibrinolyse, auch Thrombolyse genannt.

Der Patient erhält dabei intravenös ein biotechnisch hergestelltes Präparat, das die Substanz ‚Fibrin‘, aus der ein Thrombus besteht, angreift und dadurch das Gerinnsel auflösen kann (sog. Lyse). Die Hirndurchblutung wird durch die Fibrinolyse wiederhergestellt. So verhindert dieses Verfahren das Fortschreiten des Schlaganfalls und begrenzt die durch den Verschluss verursachte Gewebezerstörung. Wichtig ist, dass diese Intervention so früh wie möglich und unbedingt innerhalb der ersten drei Stunden nach Symptombeginn durchgeführt wird.

Fibrinolyse – ein natürliches Prinzip

Der intakte Organismus schützt sich durch zwei im Gleichgewicht stehende, komplementäre Systeme sowohl vor Blutverlust als auch vor Thrombosen. Diese sind  einmal das Blutgerinnungssystem und zum anderen das fibrinolytische System. Im Zusammenspiel gewährleisten beide Systeme, dass zunächst im Laufe der Blutstillung unlösliche Fibrinpolymere entstehen, welche während der Wundheilung durch den Vorgang der Fibrinolyse wieder abgebaut werden.

Der zentrale Schritt der Fibrinolyse ist die Spaltung des im Blut vorkommenden Proteins Plasminogen zum aktiven Enzym Plasmin, das in der Lage ist, Fibrin abzubauen. Die Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin kann durch verschiedene körpereigene Aktivatoren (sog. Gewebe-Plasminogen-Aktivatoren) erfolgen, deren bedeutendster t-PA ist. t-PA ist in den meisten menschlichen Organen, Geweben und Sekreten enthalten und wird bei Bedarf von den Endothelzellen der Gefäße ins Blut freigesetzt.

Der rekombinante Gewebe-Plasminogen-Aktivator Alteplase (rt-PA) wurde gemeinsam von Boehringer Ingelheim und dem amerikanischen Unternehmen Genentech entwickelt und wird gentechnisch hergestellt. rt-PA (Alteplase) ist identisch mit dem menschlichen Gewebe-Plasminogen-Aktivator. Alteplase wurde im Jahre 2000 für die Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn in Europa zugelassen.

Infolge ihrer großen Wirksamkeit und des damit verbundenen Blutungsrisikos darf die Fibrinolyse nur von erfahrenen Ärzten durchgeführt werden. Außerdem ist ein komplexer Kriterienkatalog für den Ein- bzw. Ausschluss des Patienten für diese Therapie zu beachten. Der Einsatz der Fibrinolyse ist daher in der Regel auf die hoch spezialisierten Schlaganfall-Zentren (sog. ‚stroke units’) überall im Land beschränkt.

Deutschland verfügt mit ca. 150 solcher ‚stroke units’ über das weltweit dichteste Netz solcher Schlaganfall Schwerpunkt-Zentren. Hier werden die Patienten nach zertifizierten Standards behandelt (Diagnose und Therapie). Fast 50 Prozent aller Schlaganfall-Patienten in Deutschland können inzwischen in einer ‚stroke unit’ behandelt werden. Einzelne Bundesländer haben bereits eine Volldeckung erreicht.

Ein neuer Trend - der Einsatz der Telemedizin bei der Akutversorgung des ischämischen Schlaganfalls Über ein Telemedizin-Netzwerk kann auch dann eine Thrombolyse nach intensiver Schulung der beteiligten Personen durch­geführt werden, wenn keine spezialisierte Schlaganfalleinrichtung in der Nähe ist. Bei­spielsweise besteht das TEMPIS-Projekt (Telemedizinisches Pilotprojekt zur inte­grierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost Bayern) aus zwei Schlag­anfallspezialzentren, die mit zwölf regionalen Krankenhäusern über ein Telemedi­zin-Netzwerk verbunden sind, in denen eine 24-stündige Versorgung von Schlagan­fallpatienten möglich ist, wobei sich die beiden Schlaganfallzentren wöchentlich im Dienst abwechseln.

Stroke-Lyse-Box — Notfall-Koffer für das Management des akuten ischämischen Schlaganfalls
Die übersichtlich gestaltete Stroke-Lyse-Box ist eine auf die Lyse zugeschnittene Variante des Notfallkoffers, die es dem Arzt im Spezialzentrum ermöglicht, die Behandlung nach standardisierten Abläufen zu organisieren. Utensilien wie Spritzen, Infusionsbestecke, Blutentnahme-Bestecke, Medikamente zur Lyse sowie Informationsmaterialien zur Durchführung der Lyse-Therapie sind jederzeit verfügbar. Die Stroke-Lyse-Box trägt so zu einer möglichst optimalen Behandlung ohne Zeitverlust bei.

ACT NOW - eine europäische Initiative will die Frühbehandlung des Schlaganfalls und die „Best Practice“ in der Notfalleinschätzung voranbringen
Der ACT NOW-Expertenbericht wurde von einem multidisziplinären Ex­perten­gremium mit Fokus auf das optimierte Management des akuten Schlaganfalls ent­wickelt. Der Bericht soll über die internationalen und na­tionalen „Best Practice“-Erfahrungen unter Berücksichtigung der Grenzen nationaler Gesundheitssysteme informieren und diese kaskadenartig ver­breiten. Er informiert über die „Best Practice“ im akuten Schlaganfall-Ma­nagement in den medizinischen Notfalldiensten und betroffenen Kranken­hausabteilungen und nennt Beispiele für mögliche Wege zur Optimierung der interdisziplinären Koordination. Der auf den neuesten Richtli­nien der European Stroke Initiative (EUSI) aufbauende ACT NOW-Expertenbe­richt wird in allen europäischen Ländern zur Förderung der „Best Practice“ verteilt.

Rehabilitation

Ziel der Rehabilitation ist es, die Schlaganfall-Folgen zu mindern und die Patienten trotz einer möglichen Behinderung in die Lage zu versetzen, das tägliche Leben, den Beruf und das soziale Leben weiterhin zu bewältigen. Es gilt vor allem mit Hilfe der  rehabilitativen Maßnahmen, eine Pflegebedürftigkeit des Schlaganfall-Patienten zu vermeiden oder zu mindern.Die Rehabilitation beginnt in der modernen Schlaganfall-Therapie unmittelbar im Anschluss an die Akuttherapie. Denn je länger der Patient passiv in seinem Nach-Schlaganfall-Zustand verweilt, desto schwieriger wird es, verloren gegangene Fähigkeiten wiederzuerlangen.Da das Gehirn bis ins höchste Lebensalter lernfähig bleibt, können durch den Schlaganfall verlorene Fähigkeiten mindestens teilweise wiedererlangt werden. Schlaganfall-Zentren (‚stroke units’) bieten deshalb neben standardisierten Diagnose- und Therapiekonzepten, auch solche für die Krankengymnastik, die Sprach- und Ergotherapie sowie für die psychologische Betreuung. Die Rehabilitation wird darüber hinaus auch von speziellen Rehabilitationskliniken durchgeführt oder auch  ambulant angeboten.Je nach Schweregrad des Schlaganfalls dauert die Rehabilitation zwischen drei und sechs Wochen. Entscheidend ist, dass wieder erlangte Fähigkeiten im Anschluss durch weiteres Training in der Folgebehandlung geübt werden und so erhalten bleiben.

Quelle : www.boehringer-ingelheim.de