Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf das nichtärztliche Pflegepersonal

Ein besonderer Problembereich ist die Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf nichtärztliches Pflegepersonal. Beispiel: Der Arzt überträgt eine intravenöse Injektion auf die Krankenschwester.

Es existiert keine gesetzliche Regelung über die Abgrenzung ärztlicher und pflegerischer Tätigkeiten: Einigkeit besteht darüber, dass Diagnose- und Therapieentscheidungen nicht auf das Pflegepersonal übertragen werden dürfen. Es ist jedoch nirgends festgelegt, ob der Arzt die Therapie selbst durchführen muss oder Massnahmen anordnen und delegieren kann.

Aus dem Krankenpflegegesetz (KrPflG) lässt sich nichts Konkretes herleiten. Zwar ist dort der pflegerische Aufgabenbereich angesprochen. Jedoch ist das Krankenpflegegesetz hier keineswegs abschliessend und zählt nur einen Beispielkatalog auf, aus der sich letztendlich keine bindende abschliessende Festlegung des Aufgabenbereichs entnehmen lässt.

Das KrPflG schützt nur die Berufsbezeichnung, also ob sich jemand "Krankenschwester" oder "Krankenpfleger" nennen darf oder nicht, legt jedoch nicht die Berufsausübung fest.

Näheres ergibt sich auch nicht aus der Ausbildungs- und Prüfungsordnung. Dort werden nur die Mindestanforderungen festgelegt, die in der Ausbildung verlangt werden, nicht jedoch der berufliche Einsatzbereich beschränkt. Es bleibt den Schulen überlassen, über die weitergehenden Mindestanforderungen hinaus Kenntnisse zu vermitteln. Eine gesetzlich abschliessende Regelung besteht jedenfalls nicht. Auch aus dem Berufsrecht anderer Berufe im Gesundheitswesen sowie dem Heilpraktikergesetz lässt sich keine abschliessende Kompetenzverteilung entnehmen. Insofern können nur die Literatur, die Rechtssprechung und die Stellungnahmen der Berufs- und Fachverbände einen gewissen Anhaltspunkt geben.

In der Literatur werden ärztliche und pflegerischen Aufgaben danach abgegrenzt, ob ärztliches Fachwissen erforderlich ist oder nicht. Danach werden zum ärztlichen Aufgabenbereich alle Diagnose- und Therapieentscheidungen gezählt sowie solche Verrichtungen und Eingriffe, die aufgrund ihrer Komplikationsdichte und Gefährdungsnähe ärztliches Wissen und Können unbedingt erfordern (Schell, Seite 13). Es ist aber überwiegend anerkannt, dass der Arzt bei Erledigung seiner Aufgaben das Krankenpflegepersonal hinzuziehen darf, wobei es für die Zulässigkeit einer solchen Delegation auf die konkrete Tätigkeit, die Art des Eingriffs und die Kenntnisse und Fertigkeiten der jeweiligen Pflegekraft ankommt. Je geringer Komplikationsdichte und Gefährdungsnähe, desto eher kann die Massnahme übertragen werden. Vieles spricht für diese Auffassung, da die Allgemeinheit bzw der Patient vor Gesundheitsschädigungen geschützt werden muss und es sicherlich deshalb von erheblicher Bedeutung ist, ob es sich um einen gefährlichen Eingriff handelt und welche Kenntnisse die Pflegekraft im einzelnen besitzt. Verschiedene Urteile zeigen, dass auch die Rechtssprechung geneigt ist, diese Kriterien zu beachten.

Ärztlicher und pflegerischer Aufgabenbereich können nicht schematisch strikt getrennt werden, da es vielfach Überschneidungen gibt. Das Pflegepersonal wird häufig im Bereich der Durchführung der Therapie eingesetzt.

Nach überwiegender Ansicht kann das Pflegepersonal ärztlich angeordnete Therapie- und Diagnoseentscheidungen unter bestimmten Voraussetzungen selbständig durchführen. Dies wird insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Delegation von Injektionen oder ähnlichen Massnahmen diskutiert.

Literatur, sowie Berufs- und Fachverbände ordnen die Vornahme von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen zwar grundätzlich dem Aufgabenbereich des Arztes zu Der Arzt darf diese Tätigkeiten jedoch unter bestimmten Voraussetzungen auf das Krankenpflegepersonal übertragen.

Sofern der Arzt Injektionen auf eine Pflegeperson überträgt, trägt er die Anordnungsverantwortung (Führungsverantwortung), dh er haftet für Fehler, die ihm bei der Auswahl der Kraft und der Anordnung unterlaufen.

Die Pflegekraft trägt die Durchführungsverantwortung (Handlungsverantwortung), dh sie haftet für Fehler, die ihr bei der Durchführung einer solchen Tätigkeit unterlaufen. Sie kann daher wegen fahrlässiger Körperverletzung oder Tötung bestraft werden bzw muss unter Umständen Schadensersatz leisten, wenn sie eine Massnahme fehlerhaft durchführt.

Für eine Delegation sind folgende Voraussetzungen erforderlich:

· Einwilligung des Patienten: Handelt die Pflegekraft ohne Einwilligung des Patienten, so macht sie sich strafbar.

· Anordnung des Arztes, in der die zu übertragende Aufgabe inhaltlich festgelegt ist: Die Pflegekraft muss genau wissen, welche Massnahmen durchgeführt werden sollen. Die Anordnung sollte möglichst schriftlich sein. Dieses Erfordernis ergibt sich aus der Fürsorgepflicht des Arbeitgebers Denn die Dokumentation ist von erheblicher Bedeutung als Nachweis vor Gericht. Eine Ausnahme besteht in Notfällen.

· Kenntnisse und Fähigkeiten der Pflegekraft: Die Pflegekraft muss die erforderlichen Fähigkeiten und Kenntnisse für die durchzuführende Massnahme besitzen. Sie muss also die Injektionstechnik beherrschen und Grundkenntnisse des zu verabreichenden Medikaments besitzen. Dabei ist weniger der Ausbildungsabschluss entscheidend, sondern vielmehr das tatsächliche Wissen und Können der Pflegekraft. Zu beachten ist hier, das die Pflegekraft eine Übernahmeverantwortung trägt. Wenn sie sich im konkreten Fall dem Eingriff nicht gewachsen fühlt und erkennt, dass sie zur Ausführung nicht in der Lage ist, darf sie die Massnahme nicht durchführen. Sie muss den Arzt darauf hinweisen, der dann das über das weitere Vorgehen entscheiden kann. Die Pflegekraft hat in Fällen, in denen sie aufgrund einer gesunden Selbsteinschätzung zu dem Schluss kommt, dass sie nicht die nötige Qualifikation für den Eingriff hat, ein Verweigerungsrecht. Dies ergibt sich insbesondere aus § 8 II 3 BAT, wonach der Angestellte Anordnungen, "deren Ausführung - ihm erkennbar den Strafgesetzen zuwiderlaufen würden, nicht zu befolgen hat." Eine Verweigerung sollte allerdings nur in begründeten Fällen erfolgen, da ansonsten arbeitsrechtliche Nachteile entstehen können (Kündigung). Zur Vermeidung solcher Nachteile sollte in der Einrichtung eine Dienstanweisung aufgestellt werden, um klare Regeln zu schaffen.

· Die Art des Eingriffs erfordert nicht das Tätigwerden des Arztes: Ob die Tätigkeit einer Injektion übertragen werden darf, bestimmt sich entscheidend nach der objektiven Gefährlichkeit des Eingriffs. Massstab hierfür sind die einzusetzenden Medikamente und die angewendete Injektionstechnik. Es gibt Medikamente, die sind so gefährlich, dass sie von Krankenpflegepersonen überhaupt nicht verabreicht werden dürfen, unabhängig davon mit welcher Injektionstechnik diese injiziert werden. Zu dieser Gruppe zählen:

· Alle Röntgenkontrastmittel

· alle Herzmittel, wie Strophantin

· alle Zytostatika

· Alle Medikamente, bei denen häufig Zwischenfälle beobachtet wurden

Dies gilt ausnahmsweise nicht für gut organisierte Intensivstationen und die Anästhesie, weil in diesen Bereichen ärztliches Personal verstärkt anwesend ist.

Ist das zu spritzende Medikament nicht gefährlich und hat die Schwester oder der Pfleger ausreichende Kenntnisse in der Pharmakologie, dann ist als weiterer Anhaltspunkt die einzusetzende Injektionstechnik heranzuziehen, wobei allerdings auch immer der Einzelfall entscheidend ist und es auf die individuelle Pflegekraft und deren Kenntnisstand ankommt. In der Literatur haben sich folgende Grundsätze herausgebildet:

· Subkutane und intrakutane Injektionen sind von der Technik her einfach und weisen eine geringe Komplikationsgefahr auf. Daher sind sie auf examinierte Pflegekräfte (Krankenpflege- und Altenpflegekräfte) und zB auch auf KrankenpflegehelferInnen übertragbar.

· Intramuskuläre Injektionen sind nicht ungefährlich. Eine Übertragung kommt in der Regel nur auf examiniertes Pflegepersonal in Betracht. Die Durchfürung intramuskulärer Injektionen kann auch auf AltenpflegerInnen delegiert werden, wenn sie die entsprechenden Techniken und Kenntnisse erlernt haben. Umstritten ist, ob eine Übertragung auch auf Krankenpflegehelfer/innen zulässig ist. Es muss im Einzelfall entschieden werden.

· Intravenöse Injektionen sind dagegen gefährlich, da die Injektion schwierig ist und das Injektionsmittel schneller wirkt. Eine Übertragung kommt nur auf speziell ausgebildetes Krankenpflegepersonal in Betracht (zB nach Weiterbildung). Sofern eine intravenöse Injektion nicht erlernt wurde, darf eine solche Injektion nicht auf die betreffende Krankenpflegeperson übertragen werden.

· Überwachung durch den Arzt: Der Arzt hat die Pflicht zur Aufsicht und Kontrolle. Er muss daher sicherstellen, dass vorhersehbare Gefahrenzustände ausgeräumt werden. Die Pflegekraft muss vom Arzt instruiert werden, zB ist ihr die Gefahrenlage zu beschreiben oder sie muss auf Besonderheiten hingewiesen werden. Der Arzt soll schliesslich eine Endkontrolle vornehmen, zB die Wirkung eines Medikamentes prüfen. Zu beachten ist, dass der Arzt immer mitverantwortlich ist.

Falls diese Voraussetzungen nicht vorliegen, kann dies unter Umständen Bedeutung für die Pflegekräfte haben. Die Pflegekraft kann dann zur Verantwortung gezogen werden, wenn sie eine ärztliche Anordnung missachtet oder eigenmächtig, dh ohne ärztliche Anordnung handelt.

Sogenannte Spritzenscheine können den Arzt nicht im Einzelfall von der Überwachung und Anleitung der Pflegeperson entbinden. Auch die Pfegekraft wird hierdurch nicht von ihrer Durchführungsverantwortung befreit. Sofern die Pflegeperson berechtigte Zweifel an einer Anordnung hat, muss sie diese dem Arzt mitteilen, damit dieser seine Entscheidung überdenken kann. Dies ergibt sich aus ihrer Beobachtungsverpflichtung nach § 4 KrpflG. Die Bedenken sollte die Pflegekraft dokumentieren. Sofern der Arzt bei seiner Anordnung bleibt, haftet er im Rahmen seiner Anordnungsverantwortung für einen Schaden des Patienten. Die Pflegeperson hat dagegen weiterhin die Durchführungsverantwortung.

Quelle : /www.aktuelle-pflege.de