Schlaganfall

Schlaganfall (auch Apoplex, Zerebraler Insult, apoplektischer Insult oder Gehirnschlag, Englisch Stroke und Cerebrovascular accident CVA) wird eine plötzlich auftretende Erkrankung des Gehirns bezeichnet, die zu einem anhaltenden Ausfall von Funktionen des Zentralnervensystems führt und durch kritische Störungen der Blutversorgung des Gehirns verursacht wird. Ein Apoplex stellt eine Sauerstoffminderversorgung eines teils des Gehirns durch Gefäßverschluß oder durch Platzen einer Gehirnarterie dar. Definitionsgemäß wird das Wort Schlaganfall nicht für primäre Störungen der Erregbarkeit von Nervenzellen im Gehirn wie es z.B. bei Epilepsie der Fall ist, angewendet.

Schlaganfallformen – Minderdurchblutung oder Blutung

Dem Schlaganfall liegt ein plötzlicher Mangel der Nervenzellen an Sauerstoff und anderen Substraten zugrunde. Grob unterscheiden lassen sich die plötzlich auftretende Minderdurchblutung (Ischämischer Schlaganfall beziehungsweise Hirninfarkt) und die akute Hirnblutung (hämorrhagischer Infarkt oder Insult), die jedoch sekundär aufgrund ihrer raumfordernden Wirkung bzw. aufgrund des Fehlens des Blutes in nachgeordneten Regionen ebenfalls zu einer Ischämie führt. Bei primär ischämischen Infarkten kann es ebenfalls zu sekundären Blutungen im Infarktgebiet (hämorrhagische Infarzierung) kommen.

Die Unterscheidung zwischen Minderdurchblutung und Blutung ist erst durch bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sicher möglich, wobei in den ersten Stunden beide Bildgebungsmethoden insbesondere beim primär ischämischen Hirninfarkt noch unauffällig sein können. Die Verdachtsdiagnose einer Subarachnoidalblutung, welche in Folge einer geplatzten Arterie (zum Beispiel aufgrund eines Aneurysmas) entsteht, kann insbesondere bei nur milder Symptomatik (zum Beispiel alleinige Kopfschmerzen) durch den Nachweis von Blutbestandteilen im Nervenwasser bei der Lumbalpunktion bestätigt werden.

Kürzer als 24 Stunden andauernde Minderdurchblutungen ohne sichtbare Folgen wurden früher als Transitorische ischämische Attacke (TIA) bezeichnet. Obwohl in den alten Leitlinien und auch in Lehrbüchern noch häufig erwähnt, wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2005 darauf hingewiesen, dass die klassische Differenzierung von transitorisch ischämischen Attacken (TIA) und vollendeten ischämischen Schlaganfällen als überholt gilt. Grund dafür ist einerseits, dass auch bei vielen Patienten mit einer sogenannten TIA morphologische Hirnschäden nachweisbar sind und andererseits das Risiko für einen Re-Infarkt nach TIA und vollendetem Schlaganfall etwa gleich groß ist. Abgesehen von der Frage der Lyse sollen sowohl „vollendete“ Schlaganfälle als auch früher als TIA bezeichnete Zustände gleich behandelt werden. Der Begriff (prolongiertes) reversibles ischämisches neurologisches Defizit (RIND/PRIND) für länger als 24 Stunden, aber kürzer als drei Wochen anhaltende Befunde soll ebenfalls nicht mehr angewendet werden, da dies bereits einem manifesten Schlaganfall entspricht. Gleiches gilt für die Beschreibung eines partiell reversiblen ischämischen neurologischen Syndroms (PRINS).

Symptome

  • Sehstörung auf einem oder beiden Augen (evtl. einseitige Pupillenerweiterung), Gesichtsfeldausfall, Doppelbilder
  • Fehlende Wahrnehmung eines Teils der Umwelt (Neglect)
  • Schwindel, Gangstörung, Gleichgewichts- oder Koordinationsstörung (Ataxie)
  • Taubheitsgefühl
  • Lähmung oder Schwäche im Gesicht, Arm, Bein, oder auch einer ganzen Körperhälfte
  • Verwirrung, Sprach-, Schrift- oder Verständnisstörung
  • stärkster Kopfschmerz ohne erkennbare Ursache bei evtl. entgleistem Blutdruck
  • Schluckstörungen (Dysphagie)
  • Orientierungsstörungen
  • Bewusstseinsstärungen bis zur Bewußtlosigkeit

Nicht alle Symptome müssen gleichzeitig oder sofort auftreten.

Test zur Erkennung eines Schlaganfalls

Ein einfacher Test zur Erkennung eines Schlaganfalls durch Laien ist die Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).

Ärzte in den USA haben einen einfachen Test vorgestellt, mit dem auch ungeübte Personen innerhalb einer Minute einen Schlaganfall relativ sicher erkennen können: Sie müssen nur beurteilen, ob ein Patient normal lächeln, beide Arme heben und halten beziehungsweise einen einfachen Satz verständlich formulieren kann. Im US-amerikanischen Raum hat sich zum besseren Einprägen die Eselsbrücke F-A-S-T (englisch: schnell) durchgesetzt. Sie steht für face – arms – speech – time:

  • Bitten Sie die Person, zu lächeln. (Das Gesicht wird bei Lähmung einseitig verzogen.)
  • Bitten Sie die Person, gleichzeitig beide Arme nach vorne zu heben, Handflächen nach oben. (Bei einer Lähmung kann ein Arm nicht gehoben werden bzw. sinkt oder dreht sich, vor allem bei geschlossenen Augen, ab.)
  • Bitten Sie die Person, einen einfachen Satz nachzusprechen, zum Beispiel: „Ich benötige keine Hilfe.“ (Der Satz muss korrekt wiederholt werden, die Sprache darf nicht verwaschen sein.)

Mit diesem Test werden Schlüsselsymptome für einen Schlaganfall abgefragt. Ein Test mit einhundert Personen zeigte, dass sie großteils einen Schlaganfall korrekt diagnostizierten.

Eine Schwäche der Arme erkannten 97 Prozent, Sprachdefizite 96 Prozent der Testpersonen einwandfrei. Aufgrund des Lächelns der Patienten identifizierten 74 Prozent eine Gesichtsmuskelschwäche. Mit dieser Methode können zufällig anwesende Passanten ihre Diagnose den eintreffenden Rettungsteams sofort mitteilen.

Wegen der damit verbundenen Zeitersparnis sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient bleibende Schäden davonträgt.

Erste Hilfe

Patienten mit einem Schlaganfall (oder dem Verdacht auf selbigen) sollten ohne zeitliche Verzögerung ärztlicher Behandlung zugeführt werden, denn in einer Vielzahl von Fällen gilt es, mittels intravenöser oder intraarterieller Gabe von speziellen Medikamenten (Thrombolyse, innerhalb 3–4 Stunden) ein eventuell vorhandenes Blutgerinnsel aufzulösen und das Gehirn vor einem dauerhaften Schaden zu bewahren.

Primär gilt es in der Ersten Hilfe, nach dem unverzüglichen Absetzen eines Notrufs den Patienten weiterhin zu betreuen, mit erhöhtem Oberkörper zu lagern und fortlaufend das Bewusstsein zu kontrollieren. Keine körperliche Belastung. Nichts trinken, nichts essen, da eine Aspirationsgefahr besteht. Das bedeutet, dass das Gehirn evtl. den Schluckvorgang nicht mehr richtig steuern kann und so die Gefahr des Verschluckens besteht. Notfalltransport mit Rettungswagen, eventuell mit Notarzt, in eine Stroke Unit (spezialisierte Abteilung für Schlaganfall-Behandlung, nicht unbedingt immer Bestandteil einer neurologischen Klinik) zur genauen Diagnostik und Therapie von möglichen Komplikationen.

Maßnahmen

  • Beruhigung

  • Kontrolle der vitalen Funktionen
  • Umgehend Notruf absetzen
  • Wenn Patient ansprechbar Lagerung mit erhöhtem Oberkörper
  • Bei Bewußtlsogkeit stabile Seitenlage
  • Absaugbereitschaft herstellen
  • Patienten nicht essen oder trinken lassen
  • Sauerstoffgabe
  • evtl. Gabe von Adalat, eine Kapsel sublingual
  • venöser Zugang
  • Medikamente: Sedierung (Valium), bei Hypotonie Akrinor
  • Lyse Therapie
  • Gelähmte Körperteile schonend lagern
  • Normallerweise keine Wärmeerhaltung erfoderlich
  • Vorerkrankungen und Medikamentation erfragen besonders ob Marcumar eingenommen wird, ob eine Zuckererkrankung bekannt ist oder der Patient einen Schrittmacher trägt.
  • Blutzuckerkontrolle zwecks Ausschluss einer Hypoglykamie, Hyperglykamie

Lyse Therapie

Die Lysetherapie des akuten Schlaganfalles ist nach wie vor ein wenig genutztes Verfahren. Dabei wird die Lyse in den USA bereits breiter eingesetzt als in Europa. Die hauptsächlichen Bedenken gegenüber der Lysebehandlung ist die erheblich erhöhte Blutungsgefahr. Außerdem gilt eine strikte Zeitbegrenzung unter 3 Stunden. Zugelassen ist nur rTPA.

Trotz der unumstrittenen Wirksamkeit der Lysetherapie kommt sie in den meisten Kliniken nur bei 1-2 % und selbst in Schlaganfall-Zentren nur bei 4-7 % der Schlaganfallpatienten zum Einsatz. Der häufigste Grund hierfür ist verspätetes Eintreffen der Patienten in der Klinik.

Voraussetzung der Lysebehandlung ist

  • der Ausschluß einer Hirnblutung mittels CT und
  • eine klare Diagnose beruhend auf einer akuten großen Halbseitensymptomatik.

Indikation

In Deutschland ist die Lyse Therapie zugelassen. Sie sollte unter strenger Beachtung der Indikationen durchgeführt werden.

  • Die Therapie darf nur innerhalb von 3 Stunden nach Beginn der Symptome eines Schlaganfalls eingeleitet werden
  • Zuvor muß eine intracranielle Blutung durch geeignete bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) des Schädels ausgeschlossen werden.

Die Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls mit r-tPA sollte nur auf Intensivstationen oder auf entsprechend ausgestatteten "Stroke Units" erfolgen

  • Es muß die Möglichkeit zur Durchführung eines craniellen CTs 24h am Tag bestehen.
  • Der befundene Radiologe muß in der Auswertung von CCTs in der Frühphase des ischämischen Insults nachweislich qualifiziert sein.
  • Es muß eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit einem nahegelegenen neurochirurgischen Zentrum bestehen.

Kontraindikationen

  • Allergie gegen einen Bestandteil des Arzneimittels
  • Auftreten erster Symptome > als drei Stunden oder der Zeitpunkt kann nicht eindeutig angegeben werden.
  • Der Schlaganfall ist auf eine Blutung zurückzuführen.
  • Blutzucker < 50 mg/dl oder > 400 mg/dl.
  • Blutdruck > 185 mmHg systolisch oder > 110 mmHg diastolisch.
  • Innerhalb der letzten drei Monate hatte der Betroffene schon einmal einen Schlaganfall.
  • Innerhalb der letzten drei Wochen hatte der Betroffene schon einmal eine Hirnblutung oder einen Herzinfarkt.
  • Innerhalb der letzten drei Wochen wurde der Betroffene operiert.
  • Es besteht die vermehrte Gefahr von Blutungen, z. B. wenn der Patient Marcumar einnimmt.

Dosierung

  • rt-PA 0,9 mg/kg KG
  • 90 mg Maximaldosis nicht überschreiten
  • 10 % der Dosis als Bolus,
  • der Rest als Dauerinfusion über eine Stunde

Die zusätzliche Gabe von Heparin ist in Deutschland und in den USA in den ersten 24 h verboten.

Rehabilitation

Die Rehabilitation von Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz beginnt idealerweise postakut in oben genannten spezialisierten Behandlungszentren, sogenannten Stroke Units. Rehabilitative Ansätze wie das des Bobath-Konzepts erfordern ein hohes Maß an interdisziplinärer Zusammenarbeit und sind bei konsequenter Ausführung für den Rehabilitationsverlauf maßgeblich mitverantwortlich. Ein neuer und wissenschaftlich mehrfach validierter Ansatz ist die „Constraint-Induced Movement Therapy“ (CIMT), bei der durch Immobilisation des gesunden Arms für den Großteil der Wachperiode der Patient zum Gebrauch der erkrankten Hand „gezwungen“ wird, wodurch krankhafte Anpassungsphänomene wie der „erlernte Nichtgebrauch“ verhindert werden können. Diese Therapiemethode ist auch bei schwer betroffenen Patienten und im chronischen Stadium einsetzbar.

Im Zentrum der neurologischen Rehabilitation stehen vor allem Maßnahmen, welche die Körperwahrnehmung des Betroffenen fördern und im besten Falle zur vollständigen Kompensation verlorener Fähigkeiten führen.

So werden beispielsweise zur Wiederherstellung der Gehfähigkeit mit Physiotherapeuten Gangmuster eingeübt. So arbeiten unter anderem Ergotherapeuten gezielt mit den Patienten zur (teilweisen) Wiederherstellung der sensomotorischen Fähigkeiten.

Die Bedeutung einer gezielten Logopädie bereits in der Frühphase und über einen langen Zeitraum wird häufig unterschätzt und nur laienhaft angegangen.

Moderne Ansätze der Neurorehabilitation versuchen krankhafte Hirnaktivität zu beeinflussen. So findet sich bei einigen Patienten eine enthemmte Aktivität der nicht-geschädigten Hemisphäre, welche die motorischen Funktionen der vom Schlaganfall betroffenen Hirnhälfte stört. Eine Reduktion der Überaktivität, zum Beispiel mit Hilfe der transkraniellen Magnetstimulation (TMS), kann bei einem Teil der Patienten zu einer besseren Funktion der gelähmten Hand führen. Derzeit läuft an den National Institutes of Health (NIH) eine Multicenter-Studie zur Wirksamkeit der Magnetstimulationstherapie in Kombination mit einer pharmakologischen Stimulation mit dem Dopamin-Präparat „Levo-DOPA“. Durch Letzteres sollen die TMS-Effekte verstärkt werden. Auch andere Medikamente aus der Gruppe der monoaminergen Substanzen wie Paroxetin (serotonerg), Fluoxetin (serotonerg) oder Reboxetin (adrenerg) können Schlaganfall-Defizite transient verbessern, wie in Placebo-kontrollierten Studien gezeigt werden konnte. Ein neuer technischer Ansatz zur Verbesserung von Ausfällen besteht in der transkraniellen Gleichstrom-Behandlung (transcranial direct current stimulation, tDCS), was derzeit in mehreren Kliniken, unter anderem in Deutschland, überprüft wird.

Quelle : www.strokecenter.org

Quelle : Wikipedia

Quelle : Wikibooks

Quelle : www.rettungsdienst.de

Mobile Stroke Unit

Die Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums des Saarlandes (UKS) hat seit 17. November 2008 einen Schlaganfalls-Rettungswagen (Mobile Stroke Unit) im Einsatz. Diese weltweit einzigartige Mobile Stroke Unit beherbergt einen Computertomographen und Laborgeräte, die für die Diagnostik des Schlaganfalls unentbehrlich sind. Per Telemedizin können die Bilddaten in die Klinik gesandt werden, um ggf. weitere Expertise einholen zu können.

Das Besondere: Patienten verlieren keine Zeit für den Transport in die Klinik, da bereits vor Ort eine Diagnose gestellt und dann auch eine Behandlung eingeleitet werden kann.
Es gilt: Je schneller die Behandlung, desto geringer der Hirnschaden (»time is brain«!).
Am 22. Januar 2009 findet eine Auftaktveranstaltung mit einem Treffen aller Kooperationspartner und Förderer, sowie von Vertretern der Saarländischen Landesregierung, der Patienten, der Universität, des Universitätsklinikums und der Medien statt.

Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache von bleibender Behinderung im Erwachsenenalter in den westlichen Ländern. Laut Statistischem Bundesamt wurden in Deutschland im Jahr 2006 ca. 200.000 Betroffene gezählt. Die höchste Rate an Erkrankungen unter den Bundesländern findet sich im Saarland. Neben dem erheblichen individuellen Leid entstehen hierdurch enorme Kosten, insbesondere für die Langzeitpflege.

Es ist heute möglich, Blutgerinnsel in den Hirngefäßen durch eine sogenannte Lysetherapie aufzulösen. Das Hirngewebe kann dann wieder mit Blut versorgt werden. Die Infusion des Lysemedikaments stellt gegenwärtig die einzige zugelassene Therapie des akuten Schlaganfalls dar.

Allerdings kann die Lyse nur dann zur Anwendung kommen, wenn ein Blutgerinnsel der Hirnarterie den Schlaganfall (85 % der Fälle) verursacht. Nicht geeignet ist die Lyse bei einer Hirnblutung (15 % der Fälle).
Hier würde die Lysetherapie die Krankheit verschlimmern. Die Symptome beider Schlaganfall-Formen (Mangeldurchblutung und Hirnblutung) sind in der Regel die gleichen: Plötzlich einsetzende Lähmung, Gefühlsstörung oder Sprachstörung.

Die Unterscheidung der beiden Schlaganfallformen gelingt mit dem Computertomographen. Nach dem Ausschluss einer Hirnblutung durch Bildgebung und nach Durchführung verschiedener Labortests ist die rettende Lysetherapie vor Ort im Rettungswagen in gleicher Weise wie im Krankenhaus möglich.

Bei kaum einer Erkrankung ist die Zeit zwischen Symptombeginn und Therapie so wichtig für den Erfolg der Behandlung wie beim Schlaganfall. Die Heilungschancen sind bei frühzeitigem Therapiebeginn um ein vielfaches höher. Trotz der unumstrittenen Wirksamkeit der Lysetherapie kommt sie in den meisten Kliniken nur bei 1-2 % und selbst in Schlaganfall-Zentren nur bei 4-7 % der Schlaganfallpatienten zum Einsatz. Der häufigste Grund hierfür ist verspätetes Eintreffen der Patienten in der Klinik.

Pilotstudie am Universitätsklinikum des Saarlandes gestartet

In einer Pilotstudie an der Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums des Saarlandes soll nun der Nutzen einer »Mobilen Stroke Unit« mit Diagnostik und Therapie vor Ort im Vergleich zur bisherigen Akutbehandlung im Krankenhaus untersucht werden. Die ersten Patienten sind bereits eingeschlossen worden. Geleitet wird die Studie von Prof. Dr. Klaus Fassbender, Direktor der Klinik für Neurologie des UKS, und Oberärztin Dr. Silke Walter.

Kooperationspartner sind die Kliniken für Neuroradiologie und Anästhesiologie des Universitätsklinikums des Saarlandes, das Deutsche Rote Kreuz (DRK) Kreisverband Homburg/Saar, Rettungszweckverband Saar, Bexbach, die Fa. Meytec GmbH, Werneuchen u.a.
Das Projekt wird unterstützt durch die Stadt Homburg, die Else-Kröner-Fresenius-Stiftung, die Rettungsstiftung/Saar, den Rettungsdienst Logistik und Service GmbH, Bexbach, Karlsberg GmbH, Homburg/Saar, die Fa. Daimler AG, Niederlassung Saarbrücken, u.a.

Quelle : www.dzkfblog.de